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寿险理赔时应注意事项

时间:2012-05-22 来源:邵阳市保险行业协会


    发生保险合同中约定的事故后,客户向保险公司提出索赔,保险公司依照约定向客户支付理赔金的行为就是理赔。理赔是保险公司兑现承诺的过程,也是客户最为关注的环节之一,同时在理赔过程中也容易产生误解或争议,那么,理赔到底需要注意些什么呢?
   一、熟悉理赔流程
  理赔流程大概分为报案、申请、审核、给付几个步骤,如果能够了解理赔流程,提前做好各项准备,理赔的时间将会大大缩短。在以下环节上需要客户注意。
     1、通知保险公司。《保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”客户及时报案,不仅可以及时享受到保险公司提供的一系列服务,诸如住院探视、急难救助等,而且可以在保险公司的专业指导下,保存和收集理赔所需的手续和资料,顺利完成理赔申请。各保险公司有不同的公司统一服务热线,如新华保险的全国统一服务热线为95567,在保险事故发生后,尽量由客户方通过服务热线通知保险公司,保单服务人员及保险公司工作人员仅对保单了解,毕竟对保险事故还是客户方了解更详细。如发生了保险事故不及时通知保险人,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分不承担保险责任,比如有客户买了人寿保险的意外险,走路时不慎摔倒致死,如及时通知保险人,保险人确定了保险责任,对属于保险人的责任,保险人会承担保险责任,但是如未能及时通知保险人,将相关的东西进行了处理,又没有足够的旁证能证明保险事故的性质,那保险人可以不承担保险责任,也就是通常所说的拒付,如果被拒付,客户家属多数会不理解,或许还会发展到与保险公司产生矛盾,甚至相见于法庭,这样客户自己也多了很多不必要的麻烦,如果当时发生保险事故后能及时通知保险人就不会产生这么多不必要的麻烦。另外,保险法就此还有规定“保险人通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”,这里所说的“通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道”是指像新闻,报纸报道的一些重大安全事故,如空难,重大交通事故等。
   2、准备完备资料。通常来讲,保险合同中会针对各种保险事故类型,明确理赔申请所需资料。客户也可以据此收集理赔申请资料。客户也可以向保险公司咨询。现在保险公司基本上都建立了完善的电话服务中心,即统一服务热线,针对客户提出的问题予以专业解答。客户可以充分利用这个有效平台。或者联系保单服务人员及当地理赔服务人员以寻求帮助。注意准备资料的顺序也能缩短整体时间。保险公司对于事实清楚、资料齐全的保险事故理赔申请处理都相当迅速。
      二、注意申请资格。
理赔申请资料收集齐全之后,还面临这一个很重要的问题,就是谁向保险公司索赔?申请人是否具备资格?简单来讲,以身故为给付保险金条件的,申请人应当是保险合同中指定的身故受益人。若未指定身故受益人或指定不明的,理赔金将依法作为遗产处理,按照遗产分配顺序进行分配,依照《中华人民共和国继承法》之规定,法定继承人的第一顺序继承人为配偶、子女、父母,同一顺序继承人继承遗产的份额,一般应当均等。其他非身故保险金,如医疗费报销型产品、住院补贴型产品、重大疾病类产品等,除特别约定外,申请人应为被保险人本人。
  三、常见拒赔原因
     1、未如实告知。市民张先生,在某保险公司投保了一款终身寿险,投保单上有关其是否有过既往疾病治疗记录的询问,张先生全部回答为“否”,并签名确认,保单顺利承保。一年后,张先生心脏病发身故。张先生的家人向保险公司提出理赔申请。保险公司在调查过程中发现,张先生在投保前一个月曾经诊断心脏病并住院治疗。保险公司以张先生投保时没有尽到如实告知义务,并且未告知的事项足以影响保险公司决定是否承保或提高保险费率,最终依法不予承担赔偿或者给付保险金的责任。
     客户在投保时,应该就被保险人或投保人的身体健康状况等如实告知保险公司,方便保险公司评估风险,决定是否承保或者以何种费率承保。同时客户的确认签名是具有法律效力的,在签名时应仔细阅读投保材料。如果客户未如实告知,保险公司发现之后,有可能以不如实告知为理由主张保险合同无效。客户不如实告知是保险公司拒赔的主要原因。
   2、不属于保险责任。赵小姐所在单位为所有员工投保了团体意外伤害保险。今年5月份,正在上班的赵小姐突然肚子疼,同事紧急把她送到医院,诊断为急性阑尾炎并手术切除。住院10天之后,赵小姐向保险公司提起了理赔申请。保险公司拒赔,理由是:赵小姐本次住院治疗的阑尾炎,属于疾病的范畴,不在意外伤害保障范围。
 意外伤害是指因意外导致身体受到伤害的事件,按照保险业的常见定义,意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。从定义看疾病和意外时完全不同的概念。在理赔实践中,因为事故不在保险责任范围内而拒赔的案件也很常见。
  四、妥善处理争议
  一般争议出现在保险公司作出拒付或者部分给付的决定时,当出现理赔纠纷时,客户首先应与保险公司积极沟通,了解公司拒赔或部分给付的原因。对于争议的焦点,如果可以提供更多有利证据,可以举证之后继续向公司主张给付。如果最终与公司协商失败,客户可以向保险行业协会的“保险合同纠纷调解裁决委员会”申请调解或裁决。调解不成功或对裁决结果不满意的,客户可以依法向人民法院提起诉讼或在与保险公司达成仲裁协议后申请仲裁。如果在争议中发现保险公司存在违法违规行为,可以向保险监管部门反映。
     五、掌握保险术语
     正确理解保险术语,也能有助于减少理赔过程中的一些不必要发生的争议。一下列举几个除上文记载之外的常被忽略或误解的保险术语:
  观察期:健康保险的保单中通常规定一个等待期或观察期,观察期的设置可以有效防范道德风险,多为180天,被保险人在等待期或观察期内确诊重大疾病或因疾病支出医疗费用或收入损失等,保险人不承担给付保险金的责任。
重大疾病:从2007年4月3日起开始实施的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定:保险公司将产品定名为重大疾病保险,且保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的,该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);除此六种疾病外,对于本规范疾病范围以内的其它疾病种类,保险公司可以选择使用;同时,上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。由上规范之内容可见,重大疾病有着完整的定义,并内容取自全国统一的使用规范,保险公司以此规范为基础的保险释义作为判定依据,故重大疾病并非单纯以疾病外观表现或者花费的医疗费用的多少来判断。
     绝对免赔额:指在保险人作出赔付之前,被保险人要自担一定的损失金额。例如,若医疗险合同中规定绝对免赔额为200元,医疗总费用为500元,保险公司对超过绝对免赔额的300元承担保险责任;若医疗总费用为150元,在绝对免赔额范围内,保险公司则不承担保险责任。一般来说,这种免赔额应用于每次损失。
     总而言之,最主要的还是要对保险合同条款熟悉,即便发生了保险事故,自己也能从容应付。

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